T.C.
MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ DEKANLIĞI
TIPTA UZMANLIK /YAN DAL UZMANLIĞI TEZ ÖNERİ FORMU

Tıpta Uzmanlık / Yan Dal Öğrencisinin	
Adı, Soyadı		
Anabilim Dalı		
Bilim Dalı		
Uzmanlık Eğitimine Başlama Tarihi		
Tez Türü	      Tıpta Uzmanlık Tezi              Yan Dal Uzmanlık Tezi	
Tez Danışmanı		
İkinci Danışman (varsa)		

Tezin Başlığı
(Türkçe-İngilizce)  		
Tez Konusu ve Tez Danışmanının Belirlendiği Akademik Anabilim Dalı Kurulu Karar Tarihi ve Sayısı1		
Etik Kurulu Onayı Tarihi ve Karar Sayısı2		

1, 2 Bu forma ilgili kararların örneği eklenmelidir.
2 Etik kurul onayına başvurulduğuna dair evrak eklenip, daha sonra onayın aslı eklenebilir.
TIPTA UZMANLIK / YAN DAL UZMANLIK TEZİ ARAŞTIRMA PLANI

A-Araştırma Ekibi

Unvanı, Adı ve Soyadı	Anabilim/Bilim Dalı	Araştırmadaki görev ve katkısı	

			

B-Araştırma için Destek Almak Üzere Başvurulması Planlanan Kuruluşlar

□	Yok	□	DPT	□	Diğer (Lütfen yazınız)
□	
□		
□	MSKU BAP	□	TÜBİTAK	.................................	

C-Araştırmanın Türü

□	İnsan üzerinde	□	Hayvan üzerinde	□	Arşiv Tarama 	
□	Retrospektif
	□	Prospektif	□	Anket çalışması	
□	Diğer (Kısaca yazınız)……….	

D-Araştırmanın Amacı

E-Araştırmada Kullanılacak Gereç ve Yöntemler

	

F-Araştırmanın Temel Kaynakları

1-		
2-		
3-		
4-		
5-		
6-		
7-		

G-Araştırmadan Beklenen Yararlar

1-		
2-		
3-		
4-		
5-		
6-		
7-